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闽清县白中镇“9.11”亡人事故调查报告

来源: 闽清县      发布时间: 2020-01-07 19:12     浏览量:{{ pvCount }}     【字体:  

  2019年9月11日上午6:00左右,福建省闽清双兴陶瓷有限公司煤气站发生一起事故,造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,经县政府批复,9月19日,成立了由县应急管理局牵头,县公安局、总工会、工信局、市场监管局、白中镇政府等相关单位人员组成的白中镇“9.11”亡人事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请县监察委派员参加。事故调查组还聘请福州市应急管理专家委员会专家对事故原因进行勘察、技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”原则,通过查阅资料、调查取证和综合分析论证,依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效地展开调查。与此同时,专家组也对事故发生经过、原因进行了调查分析,提供了事故技术鉴定报告。经综合调查、分析,形成事故调查报告并提出对事故有关责任人及责任单位的处理建议,提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下: 

  一、事故单位及相关人员基本情况 

  (一)事故单位基本情况 

  福建省闽清双兴陶瓷有限公司,法定代表人黄书耕,注册资本壹仟叁佰叁拾叁万圆整,公司类型为有限责任公司,位于闽清县白中镇攸太村。该公司经营范围包括生产销售釉面砖、内外墙砖;加工纸箱;木质包装的热处理服务;木质包装销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 

  (二)事故相关人员基本情况 

  1、黄书耕,男,59岁,闽清县金沙镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司法定代表人。 

  2、黄香平,女,50岁,闽清县白中镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司总经理。 

  3、詹友烜,男,40岁,闽清县梅城镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司办公室主任兼安全管理员。 

  4、阮盛昌,男,41岁,闽清县云龙乡人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司厂长。 

  5、林文广,男,57岁,闽清县白中镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司后勤保障。 

  6、吴绍华,男,57岁,闽清县雄江镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司煤气站站长。 

  7、陈旺声,男,51岁,闽清县白中镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司煤气站主控。 

  8、方实銮,男,63岁,闽清县白中镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司煤气站副手。 

  9、陈其兰,男。64岁,闽清县白樟镇人,福建省闽清双兴陶瓷有限公司煤气站副手,本起事故死者。 

  二、事故发生经过及应急处置情况 

  (一)事故经过 

  2019年9月10日晚23:00至9月11日上午7:00,陈旺声、方实銮、陈其兰3人在福建省闽清双兴陶瓷有限公司煤气站当班。陈旺声在煤气站二楼总控室负责查看仪表,方实銮负责在煤气站三楼给气包加水,陈其兰在煤气站楼下负责清理煤渣、排放废水等工作(该岗位只有一名作业人员)。凌晨6:00左右,陈其兰在旋风除尘设备底下高于地面1米左右的水封池边作业时摔倒,掉落进炉底的未设置防护栏杆的水封池(长1米,宽0.8米,深1.2米左右)里。 

  (二)事故救援情况 

  在煤气站二楼上班的主控陈旺声听到楼下陈其兰的呼救声,立即跑到楼下。看到陈其兰站在水封池里,水漫到他的胸部位置,他一只手抓住一根铁管,另一只手扶在水封池边缘喊叫。陈旺声过去先把陈其兰拉上来,发现其头部有伤口,面部皮肤有血迹,全身湿透,头发也是湿的。在煤气站楼上给气包加水的方实銮也从楼上下来,一起将陈其兰搀扶至20米远的铁板处,陈其兰的脚就动不了了。然后陈旺声先后打了后勤保障林文广、厂长阮盛昌和煤气站站长吴绍华的电话,10分钟左右,阮盛昌、吴绍华陆续到了现场,阮盛昌等将陈其兰抬上小轿车,由阮盛昌和林文广送往县医院。医生将陈其兰推到急诊室,黄书耕、阮盛昌等在外面等。6:25左右经急诊医生查体:陈其兰全身多处皮肤黑色污物附着,面部、四肢、腹部等处皮肤剥脱,血压:0,脉搏0,神志丧失,双侧瞳孔散大、固定,对光反射消失,心电图呈一直线,宣布陈其兰临床死亡。7:30左右,白中镇派出所民警和白中镇政府工作人员在接到企业报告后先后赶到现场。8:46左右,县应急局接到县政府值班室电话报告后第一时间也赶往现场。目前,事故善后情况已处理完毕。 

  三、事故原因和性质 

  (一)直接原因 

  根据笔录及事故现场和死者表征相关照片推断:陈其兰年龄较大,且上夜班临下班时较疲劳,在水封池边作业时摔倒,头部磕碰受伤,掉落进水封池中被烫伤是这起事故发生的直接原因。 

  (二)间接原因 

  福建省闽清双兴陶瓷有限公司安全生产责任制不健全、不完善,没有签订安全生产责任状,安全生产培训流于形式,没有安全培训记录,工人安全意识薄弱,且煤气站水封池没有设置防护栏杆,是导致这起事故的间接原因 

  (三)事故性质 

  本起事故为一起一般生产安全责任事故。 

  四、事故造成的人员伤亡及经济损失情况 

  本起事故共造成1人死亡,直接经济损失约74.11万元 

  五、事故责任的认定以及对事故有关责任者的处理建议 

  )建议给予处理的人员 

  黄书耕,福建省闽清双兴陶瓷有限公司法定代表人,督促、检查公司的安全生产工作不到位,对健全安全生产责任制、安全生产培训落实不到位,对本起事故发生负有主要领导责任,建议县应急管理局依照安全生产的有关法律法规予以处理。 

  詹友烜,福建省闽清双兴陶瓷有限公司安全管理员,对煤气站存在隐患排查不到位,对员工安全生产培训落实不到位,对本起事故负有责任,建议由福建省闽清双兴陶瓷有限公司对其予以相应的处理,并报县应急管理局备案。 

  吴绍华,福建省闽清双兴陶瓷有限公司煤气站站长,对煤气站员工安全生产培训落实不到位,安全生产管理不到位,对本起事故负有责任,建议由福建省闽清双兴陶瓷有限公司对其予以相应的处理,并报县应急管理局备案。 

  )建议给予行政处理的单位 

  福建省闽清双兴陶瓷有限公司,员工安全培训制度落实不到位,隐患排查制度落实不到位,对本起事故负有责任,建议由县应急管理局依照安全生产有关法律法规予以处理。 

  六、事故防范和整改措施 

  (一)福建省闽清双兴陶瓷有限公司全面落实企业安全生产主体责任,健全和落实各项安全管理规章制度,加强对煤气站安全管理,加大员工培训教育力度,提升员工安全生产意识。要进一步加强现场隐患排查治理,加大隐患整治力度,及时消除各类事故隐患,改善安全生产条件同时,企业应该严格落实贯彻安全生产标准化,加强安全管理,特别是煤气站的安全管理。 

  (二)白中镇政府要以此为教训,举一反三,全面落实好安全生产属地管辖职责和事故信息报送制度,扎实开展安全生产隐患排查治理专项行动,应严格履行党政领导干部安全生产责任制,行政主要领导或分管领导应每月带队深入所分管的重点行业领域开展安全生产检查。