闽清县健康扶贫保险协议

        为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于打赢脱贫攻坚战的总体部署，更好地利用和发挥保险机制对建档立卡贫困户（以下简称“贫困户”）生产、生活的保障作用，进一步帮助贫困户规避疾病风险，助力精准扶贫、加快脱贫攻坚步伐，根据榕医保文（2017）44号《福州市健康扶贫商业补充保险方案》的文件精神，针对闽清县建档立卡户人口实际情况，经双方协商，签定如下健康扶贫保险协议。

一、保险对象

2017年底建档立卡贫困人员755户2459人

二、保险责任与保险金额（责任限额）

本保险项目名称为健康扶贫保险（含商业医疗保险、附加意外伤害医疗保险）。

1．医保目录内费用赔付

    属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助和精准扶贫医疗叠加保险补偿后，余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付90％，年度实际报销封顶20万元。

    属于基本医疗保险支付范围的普通门诊（仅限基层定点医疗机构）医疗费用，在基本医疗保险补偿后，余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付70％，年度实际报销封顶1000元。

2．医保目录外费用赔付

    住院、特殊病种门诊的目录外费用，在城乡居民医疗救助后，余下部分在总费用8％（含）以内的，由健康扶贫商业补充保险赔付50％

3．附加意外事故医疗费用赔付

    因突发、外来、非本人意愿的事故和自然灾害造成的意外伤害，在门（急）诊、住院治疗产生的符合医保目录范围内的医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险、医疗教助、精准扶贫医疗叠加保险补偿和健康扶贫商业补充保险医保目录内费用赔付后，余下部分由健康扶贫商业补充保险全额赔付，年度封顶0．5万元。

4．团体人身意外保险

团体人身意外保险：贫困户人口因突发、外来、非本人意愿的事故和自然灾害造成人身伤亡，每人赔偿限额3万元。

三、保险费

健康扶贫保险保险费为每人每年320.50元，团体人身意外保费每人每年20元，年总保险费为捌拾叁万柒仟贰佰捌拾玖元伍角整（￥837289.50元）。

四、保险期限

保险期限一年，自2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。到期办理续保（一年一签）。

五、盈亏管理

遵循“保本微利、风险共担”原则，盈亏管理办法如下：

    1．资金结余管理：若当年度保费收入大于赔付支出的，人保财险闽清支公司可由结余部分提取分成，但提取分成额度不得超过当年保费收入的5％。

    2、资金超支管理：若当年度保费收入小于赔付支出的，由人保财险闽清支公司分担超支费用，但分担额度不超过当年保费收入的5％。

六、理赔服务

    1．保险对象在基本医疗保险、健康商业补充保险“一站式”结算，我司每月对于简易案件，人保财险闽清公司将在3个工作日内完成赔付，对于疑难案件，经与参保对象协商达成赔付协议后在10个工作日内完成赔付。政府主管部门有权对人保财险闽清支公司理赔过程进行监督并追究责任。

    2．人保财险闽清支公司设置专门理赔咨询服务窗口，接受参保人员的咨询、报案、单据初审等工作。在政府主管部门监督下，紧密配合，共创优质文明的服务窗口。

    七、本协议未约定的部分参照《中国人民财产保险股份有限公司团体住院补充医疗保险条款（B款）》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司附加超龄人员保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险

条款》执行（条款见附件）

八、本协议一式四份，相关部门各执一份。