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2019年福州市健康扶贫政策指南

来源: 闽清县      发布时间: 2019-04-01 08:44     浏览量:{{ pvCount }}     【字体:  

 

福州市健康扶贫政策指南

(2019年1)

 

 

我市建档立卡农村贫困人口应参加福州市基本医疗保险,2017-2020年,我市为建档立卡农村贫困人口构建基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、健康扶贫商业补充保险等多层次医疗保障体系。

一、关于建档立卡贫困人口大病保险待遇

2019年1月1日起,我市建档立卡贫困人口(包括扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象)城乡居民大病保险在原有待遇基础上,起付线降低50%(即起付线为1.5万),报销比例再提高5%(即赔付比例为55%),保额20万元不变。

二、关于建档立卡贫困人口医疗救助待遇

1、参保资助:参加城乡居民基本医保的个人缴费财政给予全额资助。

2、特殊门诊救助:在医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用按70%的比例给予救助。

3、住院救助:政策范围内住院费用,在基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规医疗费用,在年度救助限额内,按70%的比例给予救助。

医疗救助不设起付线,住院和门诊特殊病种救助年度金额封顶2万元。

4、一次性定额救助:年度内住院发生的合规医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销以及特殊门诊救助、住院救助后,个人支付仍有困难的,可申请一次性定额救助,经调查审核,给予个人自付部分50%救助,年度封顶1万元。

5、重大特疾病救助:重特大疾病家庭重病患者指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难的家庭。救助病种主要包括恶性肿瘤、尿毒症、地中海贫血、先天性心脏病、急性白血病、血友病、再生障碍贫血等七类重特大疾病病种。

年度内在定点医疗机构就医发生的合规医疗费用,凡治疗的自付费用在3万元以内(含3万元),按50%给予救助;治疗的自付费用在3~5万元(含5万元)的部分,按60%给予救助;治疗的自付费用在5万元以上的部分,按70%给予救助。原则上每人每年救助总额不超过10万元。

三、关于精准扶贫医疗叠加保险待遇

(一)保障对象

我市闽侯、连江、闽清、罗源和永泰等5个县2016年精准识别建档立卡农村贫困人口和新增建档立卡农村贫困人口(经市扶贫办、市民政局严格按照有关规定确认、汇总申报的扶贫开发对象和省定扶贫标准下的低保对象)。

(二)执行期限

2017年7月1日至2020年12月31日。

(三)保障待遇

1、“第一道”补助

在省、市、县、乡四级定点医疗机构发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用(以下简称“目录内”医疗费用),在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上,由精准扶贫医疗叠加保险采取双上限控制的方法对“目录内”医疗费用予以补助。一是按省、市、县、乡四级定点医疗机构分别不超过7%、11%、14%、15%的比例叠加报销;二是叠加后报销比例的上限省、市、县、乡四级定点医疗机构分别为50%、70%、90%、95%(以上两种上限均不能超过)。

2、“第二道”补助(大病专项救治待遇)

1)省定纳入专项救治的13种大病。对儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌等13种疾病的患者,进行集中救治。

13种疾病集中救治患者的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补偿后(原则上由医保基金支付定额标准的70%,医疗救治基金支付定额标准的20%),医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%。经上述政策报销后,患者最终自付比例为定额标准的1%左右。

(2)福州市纳入专项救治的其他5种重特大疾病。保障对象患有其他重特大疾病,包括其他恶性肿瘤(含白血病)、其他先天性心脏病、地中海贫血、血友病、再生障碍性贫血的,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险、特殊门诊医疗救助和住院医疗救助后,个人负担部分由医疗救助资金在按70%的比例给予重特大疾病救助。

3)大病专项救治工作要求。为有效控制医疗费用,纳入大病专项救治的病种,实行按病种付费管理。在乡级医疗机构住院医疗费用必须 100%为目录内费用,市县级定点医院目录外费用限定在 8%以内,超出部分由医疗机构承担,严格控制医疗费用。

 

 

 

四、关于健康扶贫商业补充保险待遇

2017年9月1日起,我市执行《福州市健康扶贫商业补充保险方案》,实行“全市统一政策,属地归口管理”的运行模式。

(一)保障对象

我市闽侯、连江、闽清、罗源和永泰等5个县建档立卡农村贫困人口(不包括省定扶贫标准下的低保对象),具体名单由市扶贫办核定。

(二)投保方式

闽侯、罗源、闽清、连江、永泰等5个县的农业局(扶贫办)继续作为项目业主单位,为当地建档立卡贫困人口集体投保健康扶贫商业补充保险,所需费用由县财政负责安排。

(三)投保期限

闽侯、罗源、闽清、连江、永泰等5个县的人保财险支公司承办本项目的期限延续至2020年12月31日止。

(四)赔付待遇

1、医保目录内费用赔付:属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用,在基本医疗保险、大病保险、医疗救助和精准扶贫医疗叠加保险补偿后,余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付90%,年度实际报销封顶20万元。

2、属于基本医疗保险支付范围的普通门诊(仅限基层定点医疗机构)医疗费用,在基本医疗保险补偿后,余下部分由健康扶贫商业补充保险赔付70%,年度实际报销封顶1000元。

3、医保目录外费用赔付:住院、特殊病种门诊的目录外费用,在城乡居民医疗救助后,余下部分在总费用8%(含)以内的,由健康扶贫商业补充保险赔付50%。

4、附加意外事故医疗费用赔付:因突发、外来、非本人意愿的事故和自然灾害造成的意外伤害,在门(急)诊、住院治疗产生的符合医保目录范围内的医疗费用,扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险补偿和健康扶贫商业补充保险医保目录内费用赔付后,余下部分由健康扶贫商业补充保险全额赔付,年度封顶0.5万元。

五、健康扶贫待遇结算方式

我市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、健康扶贫商业补充保险等各项待遇,实行“一站式”结算。

其中建档立卡贫困人口符合医疗救助中一次性定额救助、重特大疾病救助的,可持当年度患病住院治疗的医疗费用收据(发票)、住院结算单、疾病证明书、社会保障卡、身份证、本人(或监护人)银行账号(非农行需注明开户行)原件及复印件,向户籍所在地医保管理部提出申请,如实填写《福州市困难群众医疗救助申请表》,由所在地医保管理部在7个工作日内予以审核并发放救助金。

闽清管理部:闽清县梅城镇溪滨路1号闽清县行政服务中心二层

办公时间:周一至周日(除国家节假日外) 上午:8:00至12:00  下午:14:30至17:30,15:00至18:00(夏时制),咨询电话: 62301870。