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福州市职工基本医疗保险指南(2019年09月)

来源: 闽清县      发布时间: 2019-09-27 16:19     浏览量:{{ pvCount }}     【字体:  

福州市职工基本医疗保险指南

(2019年09)

 

1、福州市职工基本医疗保险制度覆盖范围是什么?

福州市行政辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

2、用人单位办理医疗保险登记时限如何规定?

用人单位应当自成立之日起三十日内,向登记地医保中心申请办理医疗保险登记。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医保中心申请办理医疗保险登记。

3、可以按灵活就业人员身份参加福州市职工医保的人群有哪些?

在法定劳动年龄内,(1)已参加福州市职工医保与用人单位解除劳动关系的人员;(2)福州市行政辖区内无雇工个体工商户;(3)福州市行政辖区具福州市城乡户籍的灵活就业人员;(4)福州市居住证(有效期)持有人员。以上四类人员可按属地管理原则,参加所在地的职工医保。

4、职工医保缴费基数和缴费比例有何规定?

1)用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳基本医疗保险费;职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。职工医保的缴费基数,不得低于全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的70%,最高不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%工资总额难以确定的,以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

2)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的70%缴费基数,10%比例由个人缴纳基本医疗保险费。

3)2019年5月1日起,职工基本医疗保险月缴费基数最低不得低于3772.48元,最高不超过16167.75元;灵活就业人员参加职工医保月缴费金额为377.25元;退休人员达不到规定的职工医保缴费年限,月补缴金额为323.36元

5、如何缴纳职工医保费?

1)用人单位:用人单位携带经审核的《职工基本医疗、生育保险用人单位登记表》,至管辖税务机关办理登记及医保与税务对应关系手续。正式投保后,每月医保中心发送税务代征数据,由税务按规定征缴。

2)灵活就业人员:新参保及续保灵活就业人员,参保人员本人于受理次日后携带身份证、通知单到农业银行储蓄网点足额存入本年度应缴医保费用,委托银行扣缴。已办理参(续)保手续的灵活就业人员,第二年起应于每年元月20日前,持本人身份证、医保银行关联卡到福州市各农行储蓄网点,按当年缴费标准足额存款,委托银行扣缴。

6、职工医保参保人员在达到法定退休年龄后,缴费要满足什么条件可办理医保在职转退休手续并继续享受职工医保待遇?

参保人员达到法定退休年龄时,应及时申报医保在职转退休手续,其累计缴费年限(含视同缴费年限和外统筹区转入实际缴费年限)须达到25年(含)以上,且在本统筹区实际缴费年限满10年的,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限不足的,按申报办理医保关系在职转退休手续时全省全口径城镇单位就业人员月平均工资60%为基数,10%的缴费比例补足后,方可享受职工基本医保待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金,只计算缴费年限,不划入个人帐户。

7、参保单位欠缴、停缴医保费或关闭、改制等原因终止,是否会影响已按规定办理医保在职转退休手续的退休人员享受职工医保待遇

不影响。已符合条件按规定办理医保在职转退休手续的退休人员,退休后医保待遇与原参保单位无关继续享受退休人员职工医保待遇。

8、职工视同基本医疗保险缴费年限有何规定?

参保人员原在国家机关、事业单位、国有(含国有控股)企业、城镇集体企业等符合省市视同缴费年限规定的累计工龄,可计算为职工基本医疗保险缴费年限。

9、职工参保缴费年限如何影响职工医保待遇?

职工连续参保(含视同缴费年限和外统筹区转入的实际缴费年限)不满12个月的,年度内统筹基金最高支付限额(含起付线、医保目录内医疗费个人负担部分)不超过统筹区内正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%。连续参保时间12个月(含)以上的,按正常参保人员享受医保待遇。

10、职工医保参保人员中断医保关系的,如何接续医保及享受医疗保险待遇?

职工基本医疗保险关系应保持连续,不得随意中断。中断期间选择参加当地城乡居民医保的,参加城乡居民医保的年限不作为职工基本医疗保险累计缴费年限,中断前后的职工医保缴费年限合并计算。中断期间医疗保险待遇按下列办法处理:

1、中断时间不超过3个月(含)的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。

2、中断时间超过3个月的,中断期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。重新参保时,愿意补缴中断期间的基本医疗保险费的,在补缴后12个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额按照正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%标准执行;不愿意补缴中断期间的基本医疗保险费的,在重新参保缴费24个月内,由统筹基金支付的待遇最高限额按照正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的50%标准执行。

11、基本医疗保险基金可用于支付哪些医疗费用?

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项目目录范围相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准、病种和治疗项目的费用,基本医疗保险基金不予支付。参保人员必须持社会保障卡就医购药,刷卡结算。

12、参加职工医保可以享受哪些医保待遇?

(1)个人账户划拨;(2)普通门诊医疗费用统筹基金支付;(3)门诊特殊病种医疗费用统筹基金支付;(4)住院医疗费用统筹基金支付;(5)在职工基本医疗保险待遇基础上,享受职工大额医疗费用补充保险待遇。

13、职工医保费每月按什么标准划入个人帐户?

1)在职职工40周岁以下(含)的按本人月缴费工资的2.8%划入个人账户;41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的3.5%划入个人账户。每月应缴医保费到账后划入个人帐户。

2)退休人员按本人月基本养老金的4.5%划拨。退休人员无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。每月1日划入个人帐户。

14、职工医保个人账户的资金使用范围?

(1)支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院发生的、由个人承担的医疗费用(美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类除外);(2)在定点零售药店结算购买药品(准字号药品、中药饮片)、医疗器械(食药监械字、药监械字)、消毒用品(卫消字)费用;(3)在我市健康体检定点医疗机构支付参保人员健康体检费用;(4)购买与职工医保相衔接的商业健康保险产品;(5)支付参保人员在定点医疗机构发生的预防性免疫疫苗费用,包括所有的二类疫苗。

15、职工医保普通门诊统筹基金支付规定是什么?

1)年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用,按以下标准支付:

起付线1500元及以下

1500元以上-10000元(含)以下

由个人帐户支付,个人帐户不足时,由现金支付。

对象

支付比例

在职

60%(其中定点社区65%

退休

70%(其中定点社区75%

2)在医保定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用取消起付线,由统筹基金按规定比例支付。

16、门诊特殊病种和治疗项目如何进行备案登记?

1有资质认定门诊特殊病种的市属及以下级别医保定点医疗机构,由接诊医生(主治及以上职称)出具诊断证明,定点医疗机构医保办或者承担医保管理的科室相关人员办理门诊特殊病种审核和网络登记工作;(2)各有关定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生填写《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》,定点医院医保办或医务科负责审核盖章后,参保人员凭社保卡和《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》向参保所在地基本医疗保险经办机构或医保服务站提出申请登记备案。

17、门诊特殊病种治疗项目需在哪些医院认定?

高血压病、糖尿病由乡镇卫生院及以上级别医院;苯丙酮尿症由省妇幼保健院;重性精神病由定点精神病专科医院;抑郁症、帕金森病由三级定点医院;门诊危重病抢救的病种由各级医疗机构;其余门诊特殊病种由二级及以上定点医院,相关科室主治及以上医师认定。

18、职工医保门诊特殊病种的种类及待遇支付规定是什么?

门诊特殊病种(26)

统筹基金年度最高支付限额

起付线

支付比例

医疗

机构

社区

抑郁症、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)

4000元

 

800元

 

(其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院取消起付线)

在职85%

 

 

退休90%

在职90%

 

 

退休94%

高血压病糖尿病

4500元

脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎

6000元

帕金森病、肝硬化(失代偿期)

8000元

恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症门诊透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、门诊危重病的抢救、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、血友病重症肌无力强直性脊柱炎白内障门诊手术治疗重性精神病人门诊药物治疗癫痫支气管哮喘苯丙酮尿症

12万元

备注:1、统筹基金最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。2参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。

19、职工医保住院统筹基金支付规定是什么?

(一)统筹基金支付规定(按病种收费除外)

首次住院起付线

年度内统筹基金最高支付限额

三级定点医疗机构

二级及以下定点医疗机构

社区卫生服务中心、乡镇卫生院

800

600

300

年度内多次住院的每次递减200元直至降为零。

12万元

住院统筹基金支付比例

参保对象

三甲

三乙

二级

一级和社区

在职职工

85%

86%

88%

92%

退休人员

90%

91%

93%

97%

(二)按病种收费管理的病种支付规定

参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用,医保按照该病种收费标准结算,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担。

省属医院按以下标准结算:

医保

待遇

 

参保

对象

省属A档医院(省立医院及南院、协和医院、附一医院、福州总医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院、省第二人民医院)

 

省属B档医院(其他省属医院)

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付比例

个人负担比例

在职人员

70%

30%

75%

25%

退休人员

75%

25%

80%

20%

市属医院及省内异地就医按以下标准结算:

医保

待遇

 

参保

对象

三级公立医院

二级公立医院

一级公立医院

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付比例

个人负担比例

统筹支付比例

个人负担比例

在职人员

75%

25%

80%

20%

85%

15%

退休人员

80%

20%

85%

15%

90%

10%

20、家庭医生签约后医保待遇有何优惠规定?

参保人员办理家庭医生签约后,在签约的基层医疗卫生机构就诊时,享受在原有普通门诊或特殊病种门诊医保报销比例基础上提高五个百分点,及在医联体内转诊住院取消二次起付线的优惠政策。

21、基本医保优惠救治待遇包括哪些?

终末期肾病、血友病、慢性髓细胞性白血病、湿性年龄相关性黄斑变性和克罗恩病门诊救治;艾滋病机会感染住院救治;重性精神病门诊和住院救治,按规定在定点救治医疗机构就医,可享受优惠救治待遇。

22、职工大额医疗费用补充保险待遇是什么?

职工医保大额医疗费用补充保险是解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,补充保险费由统筹基金支付,赔付范围为职工医保统筹基金最高支付限额(12万元)以上、50万元(含)以下,符合医保目录内住院和门诊大额医疗费用,理赔比例为90%,刷卡结算。

23、参保人员异地医有何规定?

1)异地就医流程:先备案?选定点?持卡就医,申请报备可将备案表、申请材料传真到参保地管理部。

2)省内异地安置:选择在全省联网定点医疗机构就医的,其普通门诊、住院治疗实行免报备即时刷卡结算,门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时刷卡结算。选择在非全省联网定点医疗机构就医的,填写《福州市基本医疗保险省内异地安置登记备案表》报备后,其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策手工报销。

(3)省外异地安置:提供本人或亲属的户口簿、房产证、工作证等能证明申请人长期在异地居住的材料,选择就医地市为备案安置地(其中安置到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的,备案到省份),填报《福州市跨省异地就医登记备案表》,办理异地安置备案。备案后,在安置地的所有全国联网定点医疗机构住院可即时刷卡结算,在参保地仍可继续即时刷卡结算。

(4)省外转院就医(限住院):本统筹区最高等级医疗机构无法救治、需转异地就医的,转入的省外医院必须是三级甲等医院。转入医院为全国联网的三甲医院,参保人员持本人社会保障卡、身份证或户口簿原件及复印件,直接到医保中心进行备案登记;转入医院为非全国联网的三甲医院,由本统筹区内三甲医院相关专业副主任及以上医师填写《福州市基本医疗保险异地转院登记备案表》,经定点医疗机构审核盖章后,报医保中心备案登记。跨省转诊转院备案有效期为三个月,备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属于有效备案。

★重要提示

○参保人员按规定办理异地就医备案登记手续后,在外统筹区住院就医时,执行我市报销政策。○选择在全国联网定点医疗机构就医的,备案登记后住院治疗可即时刷卡结算,执行就医地医保目录,参保地报销政策;其普通门诊、门诊特殊病种所发生的费用按我市基本医保政策手工报销。选择在非全国联网定点医疗机构就医的,其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策进行手工报销。由于参保地和就医地的医保目录不同,不同结算方式,会造成医保待遇的差异。○参保人员未按规定办理异地就医备案登记符合异地就医备案条件的,在联网医疗机构就医,医保基金按我市规定支付标准的50%结算;在非联网的定点医疗机构就医,医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的,医疗费用不予报销。

24、因系统停机、急救等原因未实行“一站式”结算的医疗费用提供哪些材料办理报销?

1住院本人社保卡或身份证原件;住院有效收费票据原件住院费用总清单出院小结(上述材料需加盖医院公章);本人农行账号(其他银行提供开户行网点名称)。2 门诊本人社保卡或身份证原件;门诊有效收费票据原件门诊费用总清单(上述材料需加盖医院公章);本人农行账号(其他银行提供开户行网点名称)。

25、医保表格指南到哪里下载

登录福建省网上办事大厅→我要办→部门服务→市医保中心(服务地切换为福州市)或福州市人民政府网站→专题专栏→福州医疗保障查询。更多医保政策,可关注“福州医疗保障”微信公众号查询(具体政策以正式文件为准)。

◆福州市医疗保障基金管理中心(本部)

(鼓楼区古田路60号福晟财富中心1011  咨询电话:96890612333   投诉电话:87842560

闽清管理部(闽清县梅城镇溪滨路1号闽清县行政服务中心二层FAX: 62301885